Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires Art. Annexe 335-A.1

MODÈLE DE RAPPORT D'ESSAI DE BON FONCTIONNEMENT DU LRIT (1)/ CONFORMANCE TEST REPORT FORM (1)

Délivré en vertu des dispositions de la circulaire MSC. 1/ Circ. 1307 : " Recommandations concernant les visites des navires et la délivrance de certificats attestant qu'ils satisfont à l'obligation de transmettre des renseignements LRIT "

Issued under the provisions of MSC. 1/ Circ. 1307 : " Guidance on the survey and certification of compliance of ships with the requirement to transmit LRIT information "

Délivré par/ Issued by :

Au nom du Gouvernement de/ On behalf of the Government of :

ASP autorisé à effectuer les essais/ Authorized testing ASP

Agréé par la décision N°/ Agreement number

1. Caractéristiques du navire/ Particulars of ship

Nom du navire/ Name of ship

Port d'immatriculation/ Port of registry

Numéro ou lettres distinctifs/ Distinctive number or letters

Numéro OMI/ IMO number

N° MMSI/ MMSI number

Jauge brute/ Gross tonnage

Zones océaniques SMDSM/ GMDSS sea areas

2. Détail du matériel LRIT embarqué/ Details of the shipborne LRIT equipement

N° du certificat d'approbation/ No of approval certificate

Administration ayant délivré l'approbation/ Approval issued by (name of Authority)

N° de série de l'appareil/ Serial number of the equipment

Fabricant/ Manufacturer

Zones océaniques pour lesquelles l'équipement est approuvé/ Sea areas for which this equipment is valid

Equipement utilisé dans le cadre du SMDSM/ Equipment used for GMDSS

Oui/ Yes □

Non/ No □

Date/ Date

Heure/ Hour

Il est certifié que l'essai a été effectué conformément aux prescriptions de la division 335.

This is to certify that a conformance test has been conducted in accordance with the French regulation division 335.

Lieu :

Issued at :

Cachet ou tampon de l'ASP autorisé

à effectuer les essais/

Seal or stamp of testing ASP

Date :

Date of issue :

Signature du représentant de l'ASP autorisé à effectuer les essais dûment autorisé à délivrer ce rapport/ Signature of testing ASP representative duly authorized to issue this Report :

(1) Ce rapport est envoyé conformément à l'article 335-II. 06 de la division 335 à l'armateur et au pôle national de diffusion et de gestion du système d'information de la sécurité maritime : lritspocfr@mer.gouv.fr.